Lasten äkillinen välikorvatulehdus – syntymekanismi, sekä yksilölliset toiveet huomioiva hoito

Äkillinen välikorvatulehdus on yksi yleisimmistä syistä, joiden vuoksi lapsi päätyy lääkärin vastaanotolle. Kahden vuoden ikään mennessä noin 70 prosenttia lapsista on sairastanut sen vähintään kerran.

Aihe on tärkeä, sillä monet diagnoosit ovat tutkitusti vääriä ja johtavat tarpeettomiin antibioottikuureihin lapsilla, joiden terveyteen antibiootit vaikuttavat pitkäaikaisesti. Suositeltava hoito ei ole myöskään yksiselitteistä, vaan yksilölliset toiveet huomioivaa.

Miten välikorvatulehdus syntyy

Välikorvatulehdus ei juuri koskaan ilmaannu ilman altistetta, vaan se on tavallisimmin ylähengitystieinfektion seuraus. Lisäksi allergiat altistavat tulehdukselle.

Välikorva on ontelomainen alue tärykalvon ja korvatorven välillä (kuva).

Prosessi alkaa, kun virusinfektio tai allerginen reaktio aiheuttaa tulehduksen nenänieluun. Tulehdus etenee tästä korvatorveen. Pienen lapsen korvatorvi on lyhyempi, ja vaakasuorempi kuin aikuisella, joten jo lievä limakalvon turvotus tukkii sen. Tällöin korva menee lukkoon.

Lukkoon menemisen seurauksena välikorvaan syntyy alipainetta, joka voi jo itsessään aiheuttaa kipua. Tilanteen edetessä alipaine vetää limakalvon hiussuonista kudosten erittämää nestettä välikorvaonteloon. Tässä vaiheessa ei olla vielä antibioottihoitoisen välikorvatulehduksen tilanteessa, ja tapahtumaketju voi päättyä itsekseen milloin tahansa korvatorven turvotuksen helpottuessa. Mutta mikäli tulehdustila etenee, bakteerit muuttavat eritteen tulehtuneeksi ja syntyy akuutti välikorvan tulehdus, mikä nostaa yleensä lapsella kuumeen ja aiheuttaa voimakkaampaa korvakipua.

Diagnostiikka ja sen haasteet

Välikorvatulehduksen diagnoosin tekeminen ei ole helppoa. Joskus korvaan on vaikea nähdä yksilöllisen anatomian vuoksi, mutta myös löydösten tulkinnassa on usein haasteita.

Itku, kuume ja vastikään sairastettu ylähengitystieinfektio kaikki aiheuttavat tärykalvon punoitusta, mikä yksinään saatetaan tulkita välikorvatulehdukseki. Luotettava välikorvatulehduksen diagnoosi edellyttää kuitenkin näyttöä tulehtuneesta välikorvaeritteestä, jonka löydöksinä on joko pullottava tai kellertävän samea tärykalvo ja valoheijasteen häviäminen, sekä pneumaattisessa otoskopiassa tai tympanometriassa todettu tärykalvon liikkuvuuden heikentyminen yhdessä tulehdukseen sopivien oireiden kanssa.

Hoito Suomessa

Kivunhoito on kaiken perusta

Välikorvatulehdusta sairastava lapsi on aidosti kivulias, ja pienen lapsen kivun arviointi on vaikeaa. Suositeltava kipulääkkeiden annostelu on:

• Parasetamoli vastasyntyneestä lähtien
• Lisäksi ibuprofeeni 3 kuukauden, tai naprokseeni 12 kuukauden iästä alkaen
• Tarvittaessa puuduttavat korvatipat (sinkokaiini, käsikauppalääke) kunhan tärykalvo on ehyt

Parasetamolin ja tulehduskipulääkkeen voi yhdistää, ja kohtalaiseen tai voimakkaaseen kipuun tämä yhdistelmä on tehokkaampi kuin kumpikaan yksin.

Antibioottihoidon päätös

Useimmat välikorvatulehdukset paranevat ilman antibioottia. Tähtisen ja kollegoiden suomalainen lumekontrolloitu tutkimus (NEJM 2011) osoitti, että välitön amoksisilliini-klavulaanihappohoito vähentää hoidon epäonnistumista lumelääkkeeseen verrattuna, mutta absoluuttinen hyöty on vähäinen ja NNT-luku (number needed to treat) merkittävä. Antibiootit lyhentävät kuumeen ja korvakivun kestoa noin vuorokaudella. Anitibiootit vähentävät myös komplikaatioiden riskiä, vaikkakin komplikaatioriski on joka tapauksessa vähäinen.

Antibiootti tulee aloittaa, kun

• tärykalvo on puhjennut spontaanisti (jolloin eritteestä otetaan bakteeriviljelynäyte hoidon tarkentamiseksi)
• tärykalvo pullottaa voimakkaasti
• lapsi on yleisoireinen, hyvin pieni tai hänellä on merkittävä perussairaus

Jos nämä ehdot eivät täyty, ja varsinkin jos tärykalvolöydös on epäselvä, seuranta on perusteltua, ja antibiootin aloitusta kannattaa ylipäätään kyseenalaistaa.

Lääkevalinta ja hoidon kesto

Kun antibiootti on aiheellinen, ensisijainen valinta on amoksisilliini tai amoksisilliini-klavulaanihappo, kumpikin jaettuna kahteen annokseen vuorokaudessa. Amoksisilliini-klavulaanihappo tehoaa myös beetalaktamaasia tuottaviin M. catarrhalis -kantoihin ja osaan H. influenzae -kannoista, mutta on myös haitallisempi. Pääosin amoksisilliini on suositeltavampi tavanomaisissa tapauksissa. Kuurin tavanomainen kesto on 5–7 vuorokautta.

Seuranta ja lähettäminen erikoissairaanhoitoon

Välikorvaeritettä voi olla viikkojen ajan parantuneen välikorvatulehduksen jälkeen, ja pelkkä erite ilman oireita on normaalia. Jälkitarkastus 1–2 kuukauden kuluttua on perusteltu, jos lapsella on toistuvia välikorvatulehduksia, alle 1-vuotiaalla on ollut molemminpuolinen välikorvatulehdus, puheen kehitys on merkittävästi viivästynyt, tai tiedossa on kuulovika. Lähete korvien putkitusharkintaan tulee tehdä, kun välikorvatulehdukset toistuvat usein lyhyen ajan sisään.

Perheen toiveiden huomioiminen hoidossa

Hoitosuositukset korostavat nykyään jaettua päätöksentekoa, eli perheen tilanteen ja toiveiden huomioimista hoidossa. Antibiootin aloitus, oireiden seuranta, erikoissairaanhoitoon lähettäminen – kaikkia päätöksiä voidaan soveltaa perheen prioriteettien perusteella. Suosittelenkin perheitä tutustumaan lisää antibioottihoitojen vaikutuksiin, hyötyihin ja haittoihin informoidun päätöksenteon varmistamiseksi.